In der Tumortherapie -
ob Operation, Strahlen- oder Chemotherapie -
gilt der Leitsatz, soviel Tumor wie möglich zu entfernen, ohne dem Patenten zu schaden.
Operation
Muss ein Hirntumor operiert werden, so sind vorher verschiedene Überlegungen notwendig:
Liegt der Tumor in einer leicht zugänglichen Region des Nervensystems, wird dem Patienten oft eine Operation angeboten. Die primären Ziele bestehen dabei in der Gewinnung von Gewebe zur mikroskopischen Untersuchung und Diagnosestellung, in der Druckentlastung des Gehirnes und in der Verringerung der Tumormasse. Dabei ist es am wichtigsten, dem Patienten durch eine Operation nicht zu schaden und gesundes Hirngewebe nicht zu zerstören.
Befindet sich der Tumor in einer Hirnregion, die für das Sprechen oder die Bewegung einer Körperhälfte notwendig ist, muss man vor der Operation ein Sprach- oder motorisches Mapping durchführen. So kann man sich während der Operation orientieren und weiß, wo das wichtige Hirngewebe beginnt. In solchen Fällen bespricht man mit dem Patienten vor der Operation, wie viel Tumorgewebe man gefahrlos entfernen kann. Bei einer Operation kommen immer die modernsten Verfahren zum Einsatz. Die Computer-gestützte Neuronavigation und das Neuromonitoring gehören dabei zu den Standardmaßnahmen, die eine Tumoroperation für den Patienten sicherer machen.
Bei der Operation von Hirntumoren kommt die Neuronavigation (Brainlab Link: www.brainlab.com) standardmäßig zum Einsatz-In diesem Fall wurde ein Patient mit einer Hirnmetastase operiert. Vor der Operation wurde das Planungs-MRT für die Navigation angefertigt. In der Operation kann man dann mit Hilfe eines Computers und des Datensatzes aus dem Planungs-MRT am Kopf des Patienten feststellen, wo man sich in Relation zum Tumor befindet. Die Vorteile liegen in einer höheren Präzision und Effektivität der Operation, in einer verminderten Schädigung des umgebenden gesunden Hirngewebes und in der Möglichkeit, diese Technik mit weiteren Techniken (z.B. Sprachmapping, Mapping des Motorcortex) zu kombinieren.
Liegt ein Tumor so ungünstig, dass jegliche größere Operation dem Patienten schaden würde, kann man für die mikroskopische Untersuchung des Gewebes stereotaktisch eine Probe entnehmen.
Wach-Operation
Während einer Hirntumoroperation können gewisse Funktionen wie Sprache und Sehen während einer Narkose nicht zuverlässig überprüft werden. Wenn in Nähe dieser Funktionszentren operiert werden muss, weckt man den Patienten für kurze Tests dieser Funktionen aus der Narkose auf. Es handelt sich folglich um eine Wachoperation oder auch Wachkraniotomie. Durch diese Wachoperation können Tumoren radikal entfernt und Hirnfunktionen maximal geschont werden, was oft bei Vollnarkose nicht möglich ist.
Wie läuft eine Wachoperation ab?
Eine Wachoperation ist eine schmerzarme und sichere Operation. Der Patient ist Mitglied des Behandlungsteams, indem er dem Chirurgen durch Sprachtests aufzeigt, wo und wie der Chirurg operieren kann. Dadurch trägt der Patient wesentlich zur erfolgreichen Operation bei. Damit das funktioniert, wird der Patient auf die Wachoperation optimal vorbereitet. Einige Zeit vor dem Eingriff erfolgen eine ambulante neuropsychologische Beurteilung und eine Schulung für die Tests während der Operation. Hierbei übt die gleiche Person, die auch während der Operation mit dem Patienten Sprach- oder Sehtests macht, diese relativ einfachen Tests mit dem Patienten, bis er sie problemlos beherrscht.
Für die Operation wird der Kopf des Patienten in einer Halterung fixiert. Obwohl das Gehirn für die Verarbeitung der Schmerzwahrnehmung und für das Schmerzempfinden verantwortlich ist, besitzt es selbst keine eigenen Sinneszellen zur Schmerzwahrnehmung und ist somit komplett schmerzunempfindlich. Aus diesem Grund reicht bei einer Wachoperation eine lokale Betäubung der Haut aus.
Für den ersten Teil der Operation befindet sich der Patient in Narkose. Erst nachdem der Schädel mit einem speziellen Instrument eröffnet wurde, wird der Patient aufgeweckt. Mit Hilfe einer speziellen Sonde wird nun das Hirngewebe Millimeter für Millimeter abgetastet, während der Patient mit der Logopädin die vorgeübten Tests macht. Kommt es an einer bestimmten Stelle zu einer kurzen vorübergehenden Störung der getesteten Hirnfunktion, weiss der Chirurg, dass er hier nicht operieren darf. An jenen Stellen, an denen die Tests problemlos absolviert werden, kann der Tumor entfernt werden.
Auf diese Weise können mittels der Stimulation von «Mikro-Strömen» das Gehirngewebe kartiert und die Resektionsgrenzen für den Tumor ermittelt werden. Diesen Prozess der Hirnkartierung bezeichnet man auch als Brain Mapping oder kortikales Mapping. Das Mapping dient zur Bestimmung der Eintrittspforten in das Gehirn. Auch während der Entfernung des Tumors wird auf diese Art wiederholt getestet (subkortikales Mapping), um die Sprachbahnen zu schützen Die Tests dauern je nach Lokalisation und Grösse des Tumors zwischen 30 Minuten und 2 Stunden. Nach Abschluss der Tests wird eine Narkose eingeleitet und der Patient wacht erst wieder auf, wenn die Operation fertig ist.
Um zu verhindern, dass es durch die elektrische Stimulation während der Operation zu einem epileptischen Anfall kommt, wird über dem Kortex ein EEG (Elektrokortikografie) abgeleitet. Dadurch können Anfälle gestoppt werden, noch bevor sie sich richtig bemerkbar machen.
Welche Tests konkret durchgeführt werden, hängt von der Lokalisation des Tumors ab wie auch von individuellen Faktoren des Patienten. Dies sind beispielsweise die Arbeit, Hobbies oder andere relevante Fähigkeiten sowie spezielle Fähigkeiten wie Rechnen, räumliches Denken oder Musizieren. Mit Hilfe von repetitiven standardisierten Tests können alle diese Fähigkeiten während der Wachphase der Operation getestet werden.
Ausschlaggebend für den Erfolg einer Wachoperation ist die Kooperationsfähigkeit des Patienten. Diese kann aus medizinischen oder psychischen Gründen gestört oder nicht gegeben sein. Bei bereits vorhandener Schädigung der Sprache kann zudem die Testung fehlerhafte Resultate liefern. Aus diesem Grund wird die Indikation für eine Wachoperation sorgfältig gestellt und in einem gemeinsamen Gespräch mit dem Chirurgen, dem Patient und den Logopäden vor der Operation geprüft und besprochen.
Quelle: neurochirurgie.insel.chStrahlentherapie
Es gibt verschiedene Bestrahlungen Liniar- und Protonenbestrahlung.
In Dresden wird für Hirntumorpatienten am meisten die Protonenbestrahlung angewendet.
Protonentherapie bei Hirntumoren / Tumoren des zentralen Nervensystems
Bei einem Hirntumor bietet die Behandlung durch eine Bestrahlung mit Protonen (Protonentherapie) im Vergleich zu einer herkömmlichen Strahlentherapie einige Vorteile. Denn durch ihre physikalischen Eigenschaften unterscheiden sich Protonen von Photonen, die in der konventionellen Strahlentherapie eingesetzt werden. Die Eindringtiefe der Protonen ist im Gegensatz zu Photonen millimetergenau und individuell steuerbar. Daher wird die benötigte Strahlendosis mit hoher Präzision im Tumor und nicht im gesunden Gewebe freigesetzt. Somit kann einerseits der Hirntumor (Tumor des Zentralen Nervensystems) zerstört werden, oft ohne einen operativen Eingriff, und andererseits das gesunde Gewebe und damit die kognitiven Funktionen des Gehirns wie z. B. das Erinnerungsvermögen besser geschont werden.
Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verlust des Geschmackssinns oder hormonelle Störungen werden durch die Protonentherapie reduziert. Vorteilhaft ist dies für Gewicht und Flüssigkeitshaushalt des Körpers und wirkt sich darüber hinaus förderlich auf das erfolgreiche Behandlungsergebnis sowie eine verbesserte Lebensqualität während und nach der Behandlung aus.
Quelle: www.uniklinikum-jena.deBestrahlung erfolgt meistens täglich außer am Wochenende. Meist erfolgt die Bestrahlung ambulant. Von der Bestrahlung selber merkt man nichts. Bevor die Bestahlung beginnt wird eine Maske angefertig. Das ist als würde man ein nasses Tuch über den Kopf legen wobei das Tuch langsam fest wird.
Bilder von der Protonentherapie
Die Bilder sind privat bereitgestellt von Frau Keßler
Chemotherapie
Chemotherapeutika sind Medikamente, die mit dem Ziel eingesetzt werden, Tumorzellen abzutöten oder zumindest ihre weitere Vermehrung zur verhindern. Je nach Tumorart werden unterschiedliche Chemotherapeutika allein oder in Kombination eingesetzt. Da sich Tumorzellen bezüglich der Mechanismen von Wachstum und Vermehrung nicht grundsätzlich von normalen Zellen des Körpers unterscheiden, kommt es zu Nebenwirkungen bei solchen Zellen des Körpers, die sich rasch vermehren und die rasch erneuert werden müssen, z.B. den Zellen des peripheren Blutes. Aus diesem Grund kann auch die Dosis der Chemotherapie nicht beliebig hoch gewählt werden, weil sonst das Ausmaß der Nebenwirkungen nicht akzeptabel wäre.
Bei der Chemotherapie wird demnach immer die Strategie verfolgt, die Wirkung auf den Tumor maximal zu gestalten und das gesunde Gewebe möglichst zu schonen. Bei der Behandlung von Hirntumoren tritt die Besonderheit hinzu, dass Gehirn und Rückenmark durch die Blut-Hirn-Schranke vom Blutkreislauf abgegrenzt sind. Diese Schranke dient als Schutzmechanismus und erlaubt nur den Übertritt bestimmter Moleküle in ausreichenden Mengen in das Gehirngewebe. Da diese Blut-Hirn-Schranke zwar bei den meisten bösartigen Tumoren gestört ist, nicht jedoch bei den gutartigen Tumoren, werden vorzugsweise solche Substanzen in der Behandlung von Hirntumoren eingesetzt, die diese Schranke passieren können.
Die meisten in der Hirntumortherapie eingesetzten Chemotherapeutika schädigen direkt die Erbsubstanz (DNA) der Tumorzellen. Beispiele sind:
Nitrosoharnsoffe (ACNU, BCNU, CCNU) Temozolomid Procarbacin
Andere Substanzen stören den Stoffwechsel der Tumorzellen, speziell die Stoffwechselvorgänge, die für die Neubildung der Erbinformation (DNA) wichtig sind.Beispiele hierfür sind:
Methotrexat (MTX),Cytarabin (Ara-c),Nitrosoharnstoffe Die Nitrosoharnstoff, ACNU (Nimustin), BCNU (Carmustin) und CCNU (Lomustin) gehören zu den am häufigsten eingesetzten Zytostatika in der Behandlung von Hirntumoren, speziell Gliomen.
Die Nitrosoharnstoffe wirken über eine Schädigung (Alkylierung) der Erbsubstanz (DNA) von Tumorzellen. Sie gelangen relativ gut über die Bluthirnschranke auch zu Tumoranteilen, die jenseits der Bluthirnschranke liegen. In Deutschland wird CCNU vor allem im Rahmen der PCV-Kombinationstherapie eingesetzt, während BCNU nur noch wenig benutzt wird, weil vermutlich die Nebenwirkungsrate (Lungenschädigung) bei BCNU höher ist als bei den anderen Nitrosoharnstoffen.
ACNU
wird vor allem aufgrund der guten Ergebnisse der NOA-01-Studie in Kombination mit einem anderen Zytostatikum, VM26 (Teniposid) eingesetzt. Neben der Lungentoxizität der Nitrosoharnstoffe, die vermutlich bei BCNU am größten ist (s.o.), führen die Nitrosoharnstoffe wie auch andere Zytostatika zu einer Veränderung der Blutwerte, insbesondere der Thrombozyten und der Leukozyten. Im Unterschied zu anderen Zytostatika tritt der tiefste Wert für die Blutzellen, der Nadir genannt wird, verspätet ein, d. h., der Nadir ist erst nach 5-6 Wochen, manchmal auch noch später, zu erwarten. Dies erklärt, warum die Intervalle zwischen einzelnen Zyklen der Chemotherapie bei Behandlung mit diesen Substanzen länger sein müssen als bei anderen Zytostatika.
Temozolomid
Temozolomid ist eine DNA-schädigende (alkylierende) Substanz, die im letzten Jahrzehnt für die Gliom-Therapie entwickelt und zugelassen wurde und bezüglich ihrer Wirksamkeit bei vielen anderen Hirntumoren getestet wurde. Temozolomid penetriert die Bluthirnschranke gut. Vergleichende Studien zur Wirksamkeit zwischen Nitrosoharnstoffen und Temozolomid fehlen. Gegenüber den Nitrosoharnstoffen ist Temozolomid jedoch besser verträglich. Eine vergleichbare Lungentoxizität tritt nicht auf. Bei Temozolomid fehlt auch die Langzeittoxizität für das Knochenmark, die den dauerhaften Einsatz von Nitrosoharnstoffen einschränkt. Die Wirksamkeit von Temozolomid ist für die Ersttherapie und Rezidivtherapie bei hoch malignen Gliomen (anaplastische Tumoren und Glioblastom) gut belegt und bei gutartigeren Tumoren naheliegend.
Schnellschnitt / Schnellschnittuntersuchung
Als Schnellschnittuntersuchung, kurz auch Schnellschnitt, bezeichnet man die pathologische Untersuchung von Gewebeproben in zeitlicher Nähe zu einer noch laufenden Operation. Da von den Ergebnissen der Schnellschnittuntersuchung die weitere Operationstaktik abhängen kann, werden Schnellschnitte bevorzugt behandelt. In größeren pathologischen Instituten steht hierzu ein eigenes Labor zur Verfügung. Das unfixierte Operationsmaterial wird dem Pathologen aus dem Operationssaal durch einen Boten überbracht. Von der Gewebeprobe werden Gefrierschnitte angefertigt, die umgehend gefärbt und durch einen Arzt begutachtet werden. Der histologische Befund wird dem Operateur telefonisch mitgeteilt. Von der Ankunft des Materials in der Pathologie bis zur Befundmitteilung vergehen etwa 10 bis 15 Minuten. Einschränkungen
Die morphologische Qualität von Gefrierschnitten ist schlechter als die von aus paraffineingebettenem formalinfixiertem Material hergestellten histologischen Schnitten. Gerade bei sehr kleinen Proben (wie zum Beispiel stereotaktischen Biopsaten) müssen Zeit- und Informationsgewinn gegen den damit erkauften Qualitätsverlust abgewogen werden. Da Schnellschnittuntersuchungen zudem zeitaufwändig und personalintensiv sind, wünschen sich Pathologen von Chirurgen einen verantwortungsvollen Umgang mit diesem Angebot.
Vom hygienischen Standpunkt aus ist die Indikation für Schnellschnittuntersuchungen bei Patienten mit ansteckenden Krankheiten (wie zum Beispiel einer HIV-Infektion) streng zu stellen,da das Material trotz des Gefrierens infektiös bleibt. Muss dennoch eine solche Untersuchung durchgeführt werden, ist besonders auf das Einhalten der ohnehin erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen zu achten. Zudem wird das Gefriermikrotom in diesem Fall im Anschluss abgetaut und desinfiziert.
